Örnekleme Sistemini,SGK 2012 Protokolünden çıkaracak mı?

Reçete sayısının çok olduğu, tamamının incelenmesinin mevcut personelle mümkün olmadığı durumlarda, örnekleme yöntemi, Dünya’da kullanılan modern inceleme ve denetim yöntemidir. Gözlük reçete sayısı örnekleme konusu edilmeyecek kadar az sayıdadır. Mevcut personelle tamamının incelenmesi mümkündür.

GÖZLÜK REÇETELERİNİN ÖRNEKLEME YÖNTEMİ İLE İNCELENMESİNİN HAZIRLANMAKTA OLAN 2012 PROTOKOLÜNDEN ÇIKARILMASI KONUSUNDAKİ TALEBİMİZİ SGK NA YAZILI OLARAK YAPTIK.

4.3.2 Örnekleme yöntemi –    Optisyenlik Müesseselerinde uygulanan, isteğe bağlı örnekleme yönteminin, yeni hazırlanan sözleşme protokolünden, aşağıdaki gerekçeler ile çıkarılması;
Türkiye’de yaklaşık 24. 000 eczane bulunmaktadır Bir sigortalı ortalama yılda 6 kez muayene olmaktadır. http://www.sgk.gov.tr/wps/portal/Anasayfa/ReceteIslemAdet/ linki incelendiğinde,her hafta eczaneler ortalama 7–8 milyon adet ilaç reçetesini, provizyon sistemine girerek onay almaktadır.Bu günlük 1. 200. 000(Bir milyon iki yüz binden fazla işlem hacmi demektir. Bir senede ilaç provizyon sisteminden girilen reçete sayısı 350 milyonun üzerindedir. SGK nun yıllık ilaç harcaması 17 katrilyondur. İlacın sağlık harcamaları içerisindeki payı %45 civarındadır. İlaç harcamaları düşen fiyatlarına rağmen, geçen 5 yıllık süre içerinde 3 katı artmıştır. Bu kadar çok reçetenin mevcut bölge müdürlüklerinde tamamının incelenmesinin mümkün olmaması gerekçesiyle, SGK, TEB ile imzaladığı sözleşmede ÖRNEKLEME yöntemi ile ilaç reçetesi kontrolü zorunlu hale getirilmiştir.

Türkiye’de yaklaşık 4.500 Optisyenlik müessesesi vardır. Bir sigortalı tedavi amacıyla yılda ortalama 6 kez muayene olurken, gözlük hak ediş süresi 3 yılda birdir. SGK senede 4–5 milyon gözlük almaktadır. SGK’  nın aylık gözlük gideri ortalama 22–25 trilyondur. Gözlük harcamalarının sağlık harcamaları içerisindeki payı, sürekli fiyatlar geri çekildiği için binde 6 civarına gerilemiştir. Optik provizyondan girilen reçete âdeti, günlük 12–13.000 aylık 360–400 bin civarında olduğunu tahmin etmekteyiz. Geçen 5 yıl içerinde diğer sağlık harcamaları 3–4 kat artarken gözlük ödemeleri artmadığı gibi sürekli gerilemiştir. İlaç reçete adetleri ile gözlük reçete adetleri karşılaştırıldığında gözlük reçete sayısı son derece düşük bir rakamdır. (  Yıllık ilaç reçete adeti 300–350 milyon, Gözlük reçetesi sayısı 4–5 milyon). Optisyenlik müesseselerinde ÖRNEKLEME yöntemi isteğe bağlı olmasına 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 97 nci maddesinin 7. fıkrası ;

“Fatura bedelinin tamamı fatura teslim tarihinden itibaren, 60 gün içinde, sağlık hizmet sunucularına avans olarak ödenir.” Hükmünün kanunda yer almasına karşın, bölge müdürlükleri tarafından,

“örneklemeye girmezseniz, kabul etmezseniz, reçete kontrolleriniz ve para almanız gecikir” ,örnekleme yöntemini tercih edenlere ödemede ve reçete kontrolünde öncelik verilecek, söylemleri ile örnekleme yöntemi ile reçete incelenmesine özendirilerek örneklemeye yönelmeleri sağlanmıştır. Örneklemeyi Optisyenlik müessesesinin tercihine bıraktık söylemi havada kalmaktadır. Yeni açılan bölge müdürlükleri işlemlerin hızlanmasını sağlamasına karşın, ”HATA” ile “ KASIT” ayırımı her bölgede yapılamamaktadır. Meslektaşlarımız haksız mağduriyetler yaşamaktadır. Gözlük faturalarının incelenmesi için hayata geçirilen düzenlemelerin hata ve suiistimal ayrımı yapmak yerine hatayı en ağır şekilde cezalandırmaya yönelik olarak düzenlendiği yaşanan mağduriyetlerle açıkça uygulamalarda görülmektedir.  Ceza oranları Eczane sözleşmeleri ile karşılaştırıldığında çok yüksektir. 2012 de Eczane protokolü ile uyumlaştırılması çok isabetli ve doğru bir uygulama olmuştur. Medula optik provizyon sistemindeki işlem adeti, ilaç reçeteleri ile kıyaslandığında örneklemeyi gerektirmeyecek kadar düşüktür. Çünkü 3 yılda bir gözlük alınmakta, ilaçla karşılaştırıldığında, gerek işlem hacmi gerekse harcama tutarı açısından %1 den azdır. Bir senelik medula optik provizyon sistemine girilen 4-5 milyon optik gözlük reçete sayısı, 4-5 günlük ilaç provizyon sistemine girilen ilaç reçetesi sayısı kadardır.

Reçete sayısının çok olduğu, tamamının incelenmesinin mevcut personelle mümkün olmadığı durumlarda, örnekleme yöntemi, Dünya’da kullanılan modern inceleme ve denetim yöntemidir. Gözlük reçete sayısı örnekleme konusu edilmeyecek kadar az sayıdadır. Mevcut personelle tamamının incelenmesi mümkündür. Yeni hazırlanmakta olan 2012 protokolünden gözlük reçetelerinin örnekleme yöntemi ile kontrolü uygulamasının çıkarılarak reçetelerin tamamının incelenmesi ve denetlenmesi bizlerin de desteklediği, SGK ‘nun da yararına bir uygulama olacaktır. Mevcut uygulamanın devam etmesi halinde üyelerimizin ve meslektaşlarımızın ağır hak kaybı ve mağduriyet yaşamasına sebep olmaya devam edecektir.

Taylan KÜÇÜKER