Sağlıkta hakkınızı sonuna kadar alın

Genel Sağlık Sigortası kapsamında haklardan azami ölçüde faydalanmak elimizde.

HÜRRİYET‘ ten Ali PEKTEN’in yazısı..

Bu yazı ile son düzenlemeleri ve haklarınızı tamamen öğrenme şansı bulacaksınız.

Genel Sağlık Sigortası (GSS) nedir ve zorunlu GSS’li olmak ne demektir?

– GSS, tüm vatandaşların, öncelikle sağlıklarının korunmasını, hastalıklar ile karşılaşmaları hâlinde ise oluşan harcamaların finansmanını sağlayan sigortadır. GSS, Sosyal Güvenlik Reformundan önce çalışanlardan hastalık primi adı altında kesilen primin, artık çalışan çalışmayan tüm vatandaşlardan alınması gereken bir zorunlu prim ödemeye dönüşümün adıdır. GSS kapsamında olmayanlar için SGK’ya prim ödeme zorunluluğu yoktur ve SGK da sağlık yardımlarını karşılamaz.Kısaca GSS’li demek, ödenen prim karşılığında, SGK’nın sağlık yardımlarını karşıladığı kişi demektir ve devlet bu sigorta kapsamına girme yükümlülüğünü kişilerin takdirine bırakmamış ve zorunlu kılmıştır.

Kimler GSS kapsamındadır yani zorunlu prim öder?

– Her bireyin kolaylıkla sağlık hizmetlerini almasının sağlanması amacıyla neredeyse Türkiye’de ikamet eden herkes GSS kapsamındadır. Bu kişiler;

• SSK’lılar, Bağ-kur’lular ve Memurlar,
• İsteğe bağlı sigortalı olanlar,
• Ailede kişi başı aylık geliri asgari ücretin1/3 ünden az olan bireylerin her biri (primlerini devlet öder)
• Ailede kişi başı aylık geliri asgari ücretin 1/3 ünden yüksek olanların her biri (hesaplanacak primleri kendileri öderler)
• Devlet tarafından, sığınmacı veya vatansız olarak kabul edilen kişiler,
• Halk dilinde 65 yaş maaşı alanlar,
• Şeref aylığı alan kişiler,
• Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler,
• Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alanlar,
• Korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalananlar,
• Harp malullüğü ve terör aylığı alanlar,
• Geçici köy korucuları ve bunların emeklileri,
• Başarılı sporculardan, Devlet Sporcusu Ünvanı alarak aylık bağlananlar,
• Karşılıklılık esasıyla, oturma izni almış yabancılardan, geldiği yabancı ülkede sigortalı olmayanlar,
• İşsizlik ve kısa çalışma ödeneği alanlar,
• Devredilen SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı kanunu kapsamında ve SGK kanunu kapsamında gelir veya aylık alanlar,

Kimler GSS kapsamında değildir yani zorunlu olarak prim ödemezler?

– Bu kimseler GSS primi ödemek zorunda olmayıp, sağlık masrafları ya kendilerince, yada bulunduğu kurumlarınca karşılanır.
• Er ve erbaş olarak askerlik yapmakta olanlar ile yedek subay okulu öğrencileri,(Kurumlarınca)
• Yabancı ülkedeki bir kuruluş tarafından, Türkiye’ye gönderilen ve yabancı ülkede sosyal sigortası olduğunu belgeleyen kişiler(Kendilerince)
• Türkiye’de (4/b) Bağ-Kur’lu iken, yurt dışında ikamet eden ve gittiği ülke sosyal güvenlik mevzuatına tabi olanlar,(Kendilerince)
• Özel banka sandıklarına tabi kişiler ( hali hazırda kapsam dışındadır ancak bu sandıkların SGK’ya devri ile birlikte zorunlu GSS kapsamına alınacaklardır.)
• Ceza infaz Kurumları ile tutukevleri bünyesinde bulunan hükümlü ve tutuklular, (Kurumlarınca)
• Türkiye’de bir yıldan kısa süreyle yerleşik olanlar, turistler, (kendilerince)
• Yurtdışında geçen sürelerini borçlanarak Türkiye’de emekli aylığı bağlanan vatandaşlarımızdan, Türkiye’de ikamet etmeyenler (Yurtdışına çıkanlar)
• Milletvekilleri ve hak sahipleri (Kurumlarınca)
• Anayasa Mahkemesi Üyeleri ve hak sahipleri (Kurumlarınca)
Bu sayılan kişilerin eşleri GSS kapsamında bir iş yapsa da, bu eşlerinin üzerinden sağlık yardımı alamazlar.

İsteğe bağlı sigorta kapsamındaki GSS’lilerin prime esas kazançları nasıl belirlenir?

– İsteğe bağlı sigorta kapsamındaki genel sağlık sigortalılarının prime esas kazançları, prime esas kazancın alt sınırı ile üst sınırı arasında olmak koşuluyla (1.021,50 TL ile 6.639,90 TL arasında) kendilerince belirlenir.

GSS’li olmak ne işe yarar?

GSS’li bir kimsenin, muayene ve tedavi olması için, hastaneye gidildiğinde SGK’dan provizyon (müstehaklık) alınması gerekmektedir. Bunun için hastanedeki görevli sizin adınızı ve TC numaranızı sorar ve interneti kullanarak SGK’nın veri merkezine bağlanır ve sorgular. SGK sisteminin onay vermesinin ardından muayene olunabilir ve hastanece alınan fark ücret dışındaki tüm tedavi bedellerini SGK karşılar. Yani GSS’li olmayan birisine SGK onay vermez ve tedavi de olunamaz.

GSS’lilik genel kural olarak hangi hallerde sona erer?

GSS’linin Türkiye dışına taşındığı tarihten veya ölüm tarihinden itibaren sona erer. Yurtdışında 4-a ve 4-c lilerin görevli olarak bulunma hallerinde GSS’leri devam eder. Sosyal güvenlik sözleşmesi olan ülkelerde ise sözleşme kapsamında GSS’lilerin (genelde 4-a lılar ve bunların emeklileri) bu ülkelerde ikili sözleşme kapsamındaki hükümlerle sağlık hizmetlerinden yararlanırlar.

GSS prim oranı yüzde kaçtır?

SSK’lı, Bağ-Kur’lu, memurlar ve yurtdışına çalıştırılmak üzere götürülenlerin prim oranları prime esas aylık kazançlarının %12,5’udur.(1021,50x%12,5= 127,688 TL’dir. Bunların dışında kalanların tamamında ise prime esas aylık kazancın %12’sidir. Yani rakamla 1021,50x%12=122,58 TL’dir. Bir istisna olarak yurtdışına çalıştırılmak üzere gönderilenlerden isteyenler emeklilik sigortasına prim öderlerse bunlardan ayrıca GSS primi alınmaz sadece %20 emeklilik primi alınır.