SGK Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü gündemi değerlendirdi

Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü Prof. Dr. Murat Karaşen, ilaç harcamalarında suistimali önlemek için yılbaşından itibaren yeni bir uygulamanın hayata geçirileceğini söyledi. Karaşen, belirledikleri parametrelerle en çok yazılan ilaçları, en çok ilaç yazan doktorları ve bunları satan eczaneleri belirleyeceklerini belirterek, bunun üzerinden denetleme yapacaklarını kaydetti.

Son günlerde ilaç firmaları ve eczaneler arasında yaşanan krize de değinen Karaşen, vatandaş için hayati önem taşıyan ilaçları korumaya alabileceklerini dile getirdi. Karaşen, krize karşı “terapötik eşdeğer” gibi formülleri gündeme alabilecekleri mesajını verdi.

SGK Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü Prof. Dr. Murat Karaşen, Medimagazin Genel Yayın Yönetmeni Dr. İbrahim Ersoy’un sorularını yanıtladı.

Her şeyimiz hazır, 1 Ocak itibariyle hayata geçecek. Biz buna “risk odaklı denetleme” diyoruz. SGK’da MEDULA dediğimiz sistemde dünyanın en değerli verileri var. Dünyada sağlık verileri bu kadar detaylı olan başka bir sistem yok. Biz data madenciliği denilen sistemle 17-18 risk parametresi belirledik. Bunlardan ortaya çıkacak risklerin üzerine gideceğiz. Örneğin; bir şehirde en çok yazılan 10 ilaç, bunu en çok yazan 10 doktor, bu ilaçları en çok veren 10 eczane şeklinde kriterler belirleyeceğiz. Bu analizden risk tespit edersek bunun üzerinden denetlemeyi yoğunlaştıracağız. Sıradan ve geniş yelpazeli denetimlerden ziyade bu tür riskleri belirleyip denetlemeye gideceğiz. Bunu niye yapıyoruz? Sağlıkta çok ciddi, devrim denebilecek bir değişim söz konusu. 2002 yılında tüm sağlığa harcanan para 10 milyar TL. Şu anda bu para miktarı 45 milyar TL’ye çıktı, yani 4,5 kat arttı. Artık sevk yok, karne yok, hastanelerde sıra yok, zengin-fakir ayrımı yok. Bu kadar serbestinin içinde doğal olarak suistimaller de ortaya çıkabiliyor. Vatandaş kendi yerine başkasını muayene ettirebiliyor. Ama artık bu yavaş yavaş ortadan kalkacak. 2012 yılından itibaren Genel Sağlık Sigortası’na Yeşil Kart ve diğerlerini de dâhil ediyoruz. Aylık geliri kişi başı asgari ücretin üçte birinden az olanlara prim ödettirmeyeceğiz. Asgari ücret kadar geliri olanlar ise yılda 30 küsur lira prim ödeyerek sağlık sigortasına sahip olacak. Dolayısıyla yerine muayene çok önem arz etmiyor, ama başka şeyler var. Mesela T.C. kimlik numarası elinde olan bir özel hastane, o kişi hiç hastaneye gelmese bile, kişinin haberi bile olmadan suni hizmet üretebiliyor. Biz bunları tespit etmek istiyoruz.

Eczane, hekim ve ilaç firması arasındaki üçgende irrasyonel ilaç tüketiminin farkındayız. Bunun da önüne geçmeyi hedefliyoruz. Her kullandığımız iki ilaçtan biri gereksiz fatura ediliyor. İlaca yılda 16 milyar TL ödüyoruz. Bu gittikçe de artıyor. Oluşturulmuş suni ilaç tüketiminin önüne geçmek istiyoruz. Herhangi bir kısıtlama yapma niyetimiz yok, vatandaş yine istediği gibi ilaca ve sağlık hizmetine ulaşacak. Hekim istediği gibi yazacak, ama hesabını verebileceği şekilde.

2011-2012 çok kritik. Sağlık bütçesinde ciddi bir artış öngörülmüyor. Sağlık Bakanlığının bir sonraki bütçesi ciddi şekilde artırıldı. Bu sene de ek bütçe verilmişti. Yani Sağlık Bakanlığı çok da sıkıntıda değil. Sağlık Bakanlığının önümüzdeki seneye ait global bütçesinde ciddi artışlar yapıldı. Sağlık harcamalarına ülkemiz kısıntı getirmiyor, buna niyetimiz de yok. Ama her sene 5 milyar TL artırarak gitmemiz mümkün değil.

Bununla ilgili çalışmalarımız var. Üniversite Hastaneleri Birliği Derneği idarecileriyle birkaç kez biraraya geldik. Üçüncü basamak hastanelerde yatan hastayı teşvik edici, onun gelirlerini önemseyen, yatan hasta tedavisini önemseyen bir sistem üzerinde çalışıyoruz. Yani ayaktan hasta gelirleri düşecek, yatan hasta gelirleri artacak ve bu şekilde bir dengeleme sağlayacağız. Üçüncü basamak hastanelerin sıkıntılarını gidermeye çalışacağız. Ancak zor ve sıkıntılı gündemimiz var şu anda. Bundan kurtulup, bu büyük projelere odaklanmamız gerekiyor. Bunu da ümit ediyorum 2012’den itibaren yapabiliriz.

Hekimlerle sözleşme yapılması düşünülüyordu. Bu gündemde mi, devlet hastanesinde çalışanlar da dâhil olmak üzere SGK ile sözleşme imzalanacağı söyleniyordu.

Bu gündemde değil, ama zaten Kamu Hastaneler Birliği ile Sağlık Bakanlığı kendi açısından bunu getirmiş gibi görünüyor. Şefler dâhil herkes sözleşmeli olacak gibi görünüyor. Ama bizim sözleşme yapma konusunda bir hazırlığımız yok. Şu anki sistem, “Bize hizmet üretin, biz bedelini ödeyelim” şeklinde işliyor.

Ama özel hastaneler için şöyle bir çalışmamız var. Denetlemelerde çıkan hatalarda eğer doktorun payı varsa, doktoru da sorumlu tutan yeni bir çalışma yapıyoruz. Doktor suistimal etmişse, ona ceza verilmiyor ama kurum ciddi ceza alabiliyor. Kurumun yanı sıra doktoru da sorumlu tutacağız.

Tanıyla ilişkili gruplar (TİG) diye bir çalışma var. Bu 2005’lerden beri üzerinde çalışılan bir proje. Ama SGK olarak bugüne kadar hiçbir adım atılmamış. Biz şimdi konuyu yeniden ele aldık. Bir komisyon oluşturduk. En kısa sürede, en azından özel ve üniversite hastanelerinden bilgileri TİG olarak isteyeceğiz. Oradan bilgiler hem MEDULA üzerinden hem de TİG üzerinden gelecek. Biz bunlar üzerinde analizler yapacağız. Yavaş yavaş TİG’e geçip geçmeyeceğimiz kararını vereceğiz.

Sağlık Bakanlığının bu sene bütçesi yaklaşık 14 milyar TL idi. Ama bu rakam aşıldığı için 1,2 milyar TL daha eklendi. İlaç harcamalarında üç yıllık bir protokol imzalanmış durumda. Üç yıllık toplam 48 milyar TL. Burada da 1,8 milyar TL’lik bir aşım var. Protokole göre bu aşımı sektörün üstlenmesi lazım. Fakat sektör bugünlerde çok ciddi sıkıntısı olduğunu söyleyerek bunu üstlenmek istemiyor. Bazı SUT değişiklikleri ve Bakanlar Kurulu kararnameleriyle bu aşımı sektöre yansıttık. Şu an bir defans var. İlaç firmalarının bir kısmı “Uygulamayacağız” diyor, bir kısmı “İlaç bulamayacaksınız” diyor, bir kısmı “Eczaneler versin” diyor, ama bu konuda yoğun bir çalışmamız var.

Bu abartılı bir rakam. Oluşturduğumuz rakam yüzde 10’u geçmez. Biz aynı ülkenin insanlarıyız. Biz onlara “Size 15 milyar TL vereceğiz. Ama siz de bütün ilaçları temin etmekle yükümlü olacaksınız. Aşarsanız size yansıtırız” demişiz. Onlar da “Evet” demiş. Gün gelmiş bugün aşmışlar. “Biz devletiz, bunun hesabını vermek zorundasınız” Diyoruz. Şimdi kabul etmiyorlar. Bu olmaz. Ama bunun yanı sıra makul kabul edilebilecek gerekçeleri var, “Döviz kuru arttı” Diyorlar. Bunları dikkate alan çok yoğun çalışmalarımız devam ediyor. Umuyorum yakın bir gelecekte buna çözüm bulunacaktır.

İlaç fiyatları ile ilgili 1 Ocak’ta kur farkı ile ilgili düzenleme yapılacak mı?

Yapılacak diye bir şey söyleyemem. Buna siyasi otorite karar verebilir.

Son yapılan düzenlemelerle, tahmininizden fazla gelir elde ettiğiniz söyleniyor.

Onu sektör söylüyor. Biz hesaplarımızı Maliye Bakanlığı ve Ekonomi Bakanlığı bürokratlarıyla kontrol ettik, hesaplarımızda problem yok. Yüzde 20 arttırmak demek, bütün ilaçları yüzde 20 artırmak anlamına gelmiyor. Bizim bütçemiz 15 milyar TL. Yüzde 10 artırsak, ki bu oranı bulmadı, 1,5 milyar TL eder. İlaçların yüzde 30’u koruma altında, herhangi bir tedbirden etkilenmiyorlar. Geriye kalıyor yüzde 70. On beş milyar TL’nin yüzde 70’i 10 milyar TL eder. Bunu da yüzde 10 artırırsanız 1 milyar TL eder. Biz de zaten iskontolarla 1 milyar 88 milyon TL tasarruf edeceğiz, diyoruz. Sektör belki kur farkını da üstüne ekliyordur. Ama hesap belli aslında. Biz sadece yüzde 7,5 iskonto yaptık. Piyasadaki yeri yüzde 25 olan ilaçların sadece 10 TL’nin altına düşmeyeceğini de dikkate alırsak genele yansıması yüzde 2-3 etmez. Bizim aldığımız bütün kararların, bütün ilaç bütçesine yüzde 10’dan fazla etkisi yok. Hesapları yanlış. Ama sektör durumlarının vahim olduğunu iddia ediyor, haklılık payı olan yönleri vardır.

Yüzde 10 kadar ilaç fiyatları düşürüldü. Eskiden 48 TL imiş reçete başına maliyet. Bu iskonto yapılınca 40 TL’ye düşmüş, ama birkaç ayda yeniden 48 TL olmuş. İlaç firmaları değişik yöntemlerle yapmaları gereken ciroyu yine yapıyorlar. Pahalı ilacı hekimlere yazdırıyorlar, reçete başına ilaç sayısını artırıyorlar. Bu devranın devletin sırtına yük olduğunu ve kontrol altına alınması gerektiğini biliyoruz. Aslında ilaç firmalarının yaptıklarını izliyoruz. Ama onların da yok olmasını istemiyoruz, onlar da bu ülkenin hizmet sağlayıcısı, işvereni. Ama “Öldük, bittik, yandık, yok oluyoruz” diye bir şey yok.

Piyasada 6 bin 500 ilaç var, ama sadece 240 ilacı karşılamıyoruz diye önümüze getirdiler. Orada da bir hinlik var, bunların hepsi bizi zorlayacak kritik ilaçlar. Vatandaşın alamadığı zaman kriz oluşturacak ilaçlar. Ama yanında kârlı ilaçlar var, onları piyasadan çekeceğiz demiyorlar. Buna karşı bizim de A, B ve C planımız var. Bizim lehimize olan, onların şimdiye kadar kabul etmediği terapötik eşdeğer gibi formülleri gündeme alabiliriz.

Kritik ilaçları koruyacağız. Vatandaşın ulaşması hayati önem taşıyan ilaçları, suistimale açık olmayan insülin gibi ilaçları korumaya alabiliriz. Ama analjeziklere şu parayı ödüyoruz, hepsi terapötik eşdeğerdir, aynı parayı veriyoruz diyebiliriz.

Diş hekimliği muayenehanesiyle ilgili talepler var. Türk Dişhekimleri Birliği ile de bu konuyu görüşüyoruz. Karar verilmeden önce mali analizinin yapılması lazım. Bütçemize yük getirecek mi, genel politikalara ters bir durum var mı, bunların dikkate alınması gerekiyor. Türkiye’de diş hekimi yeterince görevli mi, vatandaş sırada bekliyor mu, bunun bedeli makul mü, muayenehanelere ihtiyaç var mı, bu makul mü, vatandaşı rahatlatır mı? Bu analizlerin sonucu pozitif çıkarsa neden özel muayenehanelerden hizmet alınmasın? Ama diş hekimliği fakülteleri, ağız ve diş sağlığı merkezleri (ADSM) var. Burada önemli sayıda hekim çalışıyor. ADSM’leri boşa çıkaracak bir uygulama memleket için makul olmaz.

Keşke yapabilsek. Maliyet etkinlik analizi yapabilsek hiçbir tedbire ihtiyacımız olmayacak. Çünkü o tedavinin maliyetinin ne olduğunu bilsek ona göre fiyat belirleyeceğiz. Bu çok kapsamlı bir çalışma. Şimdiye kadar birkaç çaba olmuş. Maliyet etkinliği analizi, tanı tedavi rehberleri, ilaç kullanım rehberleri, kanıta dayalı tıp uygulamaları ve akılcı ilaç uygulamaları projelerimiz var. Bu ülkenin kurtuluşu burada gizli.

SGK hep müdahaleci olarak görünüyor. Sanki hekimler hırsız, siz müdahalecisiniz gibi görünüyor.

Bunlardan kurtulmanın yolu, gelişmiş ülkelerde uygulanan bu projeleri hayata geçirmektir. Bu olursa zaten burada misyonumuzu tamamlamış oluruz. Benim burada bulunma nedenim de bunlar.

Var olan bir parayı kullanalım, ama yarın öbür gün bu paraları bulamazsak ne olacak? Çok önemli bir uluslararası üst yönetim danışmanlığı firmasıyla bir çalıştay yaptık. Çalıştayda, “Gelişmişlik rakamları belli seviyenin altına düşerse, yani Türkiye’ye dışarıdan sıcak para akışı durursa siz bu harcamaları nasıl karşılamayı düşünüyorsunuz?” diye sordular. Bizim bugünü değil, sürdürülebilirliği öne almamız gerekiyor. Sağlık hizmetlerine vatandaş rahatlıkla ulaşsın, ama israf da edilmesin.

Ayrıca, vatandaşta farkındalık oluşturmayı hedefliyoruz. Vatandaş ne kadar sağlık harcaması yaptığını bilsin. Kredi kartlarında şu kadar harcama yaptınız, siz yapmadıysanız bize ulaşın diye SMS hizmetleri var. Vatandaş sağlık harcamasını yaptığı anda bir mesaj gelsin. “Adınıza şu tarihte, şu kurumda, şu kadar sağlık harcaması yapılmış. Bundan haberdar değilseniz bizi arayın” şeklinde bilgilendirmeye yönelik SMS hizmeti vermeyi düşünüyoruz.

İlaç için de aynı şey geçerli. Vatandaş bu konuda yeteri kadar bilgi sahibi değil. Çok ilaç yazan doktor iyi doktor anlamına gelmiyor. İlacın yan etkileri vardır ve devlete çok ciddi bir yük. Bu konularda da gerek medya gerek internet aracılığıyla vatandaşın bilgilendirilmesini planlıyoruz. Bunları gerçekleştirebilirsek SGK’ya, devlete, vatana/millete çok büyük bir iyilik yapmış oluruz.