Gözlük reçetesi yazmak bir sanattır!

Hastanın yaşına göre ne yapıyorum?
Hastanın yaşı
• Doğum – 3 yaş arası
• Okul öncesi çocuk (3-5 yaş arası)
• Küçük çocuk (5-7 yaş arası)
• Büyük çocuk (8-12 yaş arası)
• Adolesan
• Erişkin
• Presbiyopi dönemi
• Yaşlılar (65 yaş üstü)

Yaşla ne değişiyor?
• Çocuklukta görme sisteminin gelişmesi için net bir görüntü gerekli ( Gözlük bir tedavidir)
• Yaşamın erken döneminde kırıcılık hatasını düzeltebilecek bir çaba olabilir (emetropizasyon)
• Çocukluk sonrası semptomlar ortaya çıkabiliyor
• Çocuklukta gözlüğe adaptasyon daha hızlı ve rahat
• Uyum gittikçe azalıyor (8 yaşında 14.0 D den, 70 yaşında 0 D e düşüyor)
• Yaşlılıkta lense ve retinaya ait senil değişiklikler

Emetropizasyon
• Erişkinlerde en fazla emetropi
• Klinik emetropi rasgele olması gerekenden fazla
• Toplumun % 97 si + 4.0 ile – 4.0 D arasında
• Buna dayanarak, refraktif elemanları koordine ederek emetropiyi sağlayan aktif bir biyolojik işlemin varlığı speküle edilmiş (emetropizasyon)
• Hayvan deneylerinde varlığı gösterilmiş
• İçe kaymalı hipermetroplarda kullanılan gözün numarası azalırken, kayan ve kullanılmayan göz yüksek numarasını korur
• Tam tashih edilmiş şaşı bebeklerde hipermetrop derecesi sabit kalmış veya yükselmiş
• Gözlük düzeltmesiyle bulanıklığın tamamen ortadan kaldırılması emetropizasyonu durdurarak kırıcılığın,daha yüksek bir hata ile sonlanmasına yol açabilir.

Doğum – 3 yaş arası
• Prematüre bebekler genellikle miyop
• ROP gelişmez ise erken bebeklikte bu miyopi düzeliyor
• Prematürelerde belirgin kurala aykırı astigmat
• Refraktif komponent değişiklikleri 0-3 yaş döneminde çok hızlı ama dengeli
• Refraktif hatalar çok ama geçici
• Emetropizasyon çok aktif ve gerekmedikçe gözlük verip bunu bozmamalı
• Bebeklikteki kırıcılık hatası sıklığı kendiliğinden azalıyor
• Gözlük, kırma kusuru yüksek ve durağan ise verilmeli
• Bir yaşında ortalama değer +2.0 D
• Bir yaşında % 95 plano ile + 3.16 arasında
• Miyop (-1.50 D) okul öncesi çağa kadar genellikle düzelir (Prematüre doğum, gelişim geriliği veya ailede dejeneratif miyop hikayesi yok ise)
• Astigmat sıktır ve zamanla azalır, 2.0 D ye kadar normal sayılabilir (Yeni doğanlarda % 50 ye varan 0.75 – 2.0 D astigmat)
• Yüksek göz +3.0 D altında ise 1.0-2.0 D anizometropi geçici olabilir
• İçe kaymalarda tam hipermetropik tashih
• Diğer durumlarda hatayı, yaşıyla uyumlu derecelere düşürmek yeterli
• >+5.0 D, >-3.50 D, >2.0 D cyl oblik aks tashih düşün
• Şaşı bebeklerde, akomodatif kovergans ilişkilerine aykırı da olsa tam tashih yapılır
• İçe kaymalı yüksek miyop ve dışa kaymalı yüksek hipermetrop bebeklerde tam tashih normal binoküler füzyonun gelişimini sağlayabilir.

Okul öncesi çocuk (3-5 yaş arası)
• 3 yaşında, bebekliğin yüksek ve geçici kırıcılık hatalarının çoğu düzelmiştir
• Hipermetropi <2.0 D, miyopi nadirdir, astigmat <0.50 D, anizometropi <0.50 D
• >+5.0 D, >-1.50, > 1.50 D cyl
• Ambliyojenik > +1.0 D, >-2.0 D, >1.50 D cyl anizometropi tashih edilir
• Daha az da olsa emetropizasyon devam edebileceğinden kısmi tashih düşünülebilir
• İçe kayma ve ambliyopi tam tashih nedenleridir
• Yüksek AC/A oranı nedeniyle yakın içe kayma monofokal tashih ile giderilemeyenlerde, bifokal veya progresif tashih
• İntermitan dışa kaymalarda miyopik aşırı düzeltme faydalı olabilir
Küçük çocuk (5-7 yaş arası)
• En yüksek emetropinin görüldüğü dönemdir
• Hipermetropi <+1.0 D
• Ametropi genellikle kalıcıdır
• Miyopi %3 (>-1.0 D ise), astigmat ve anizometropinin tama yakın tashihi kolaylıkla tolere edilir
• İçe kaymalar dışında hipermetropinin tam tashihi genellikle gerekmez

Kim miyop olacak?
• 6 aylık iken miyop olanların %42 si 13 yaşında miyop
• 6 aylık iken hipermetrop olanların %10 u 13 yaşında miyop
• 5 yaşında miyop ise 13 yaşında da miyop ve muhtemelen artacak
• 5 yaşında >+1.50 ise 13 yaşında da hipermetrop
• 5 yaşında +0.50 ile +1.25 arası ise 13 yaşında emetrop
• 5 yaşında 0 ile +0.50 arası ise 13 yaşında büyük ihtimalle miyop
• Aksiyel uzunluk / kornea eğrilik yarıçapı (mm) = 3.0 ise emetrop, >3.0 ise miyop, <3.0 ise hipermetrop
• 8 yaşından 12 yaşına kadar takip edilen çocuklarda:
• Emetrop başlayıp >3.0 olanlarda miyopi gelişti
• Emetrop başlayıp < 3.0 olanlarda miyopi gelişme ihtimali düşüktü

Büyük çocuk (8-12 yaş arası)
• Refraktif komponent değişiklikleri çocukluk döneminde yavaş ama kompansasyonu zayıf
• Emetropi döneminden sonra 8-10 yaşında % 8, 11-12 yaşında % 14 civarında miyopinin ortaya çıktığı dönem
• Miyopi 0.5 D/yıl ilerler
• Yeni miyopik anizometropiler ve miyopik astigmatlar gelişebilir
• Astenopik şikayetler, odaklama problemleri ve artmış ders yoğunluğuna bağlı görsel yorgunluk nedeniyle küçük hataların da tashih edilebildiği bir dönemdir
• Hipermetroplara, içe kayma dışında, görmeyi azaltmayan en yüksek artı değer (+2.0 ye kadar gerekmeyebilir)
• Hipemetropların görsel algılama becerilerinin daha az olması gerekçesiyle, >+1.25 D tüm çocukların tashih edilmesini savunan da var
• Miyoplara tam düzeltme
• Astigmat 8 yaşlarında kurala uyguna dönüyor
• Astigmat, ambliyop ise tam düzeltme, değilse kısmi tashih

Miyopinin ilerlemesi engellenebilir mi?
• Yakında ezoforik olan (Maddox kanadı) çocuklarda bifokal cam kullanımının miyop ilerlemesini yavaşlattığını bildiren çalışmalar mevcut
• Sorunsuz progresif cam kullanımı bildirilmiş
• Yakın çalışmada gözlük çıkarılması önerilebilir
• Sert kontakt lens (PMMA-RGP) kullanımının ilerlemeyi yavaşlattığı bildirilmiş
Büyük çocuk (8-12 yaş arası)
• 7-17 yaşları arasındaki ambliyop tedavilerinin araştırıldığı bir çalışmada
• Sadece gözlük takmanın dahi tüm yaş gruplarında %25 olguda görme artışı sağladığı
• 7-12 yaş grubunda ambliyopi tedavisinin (kısmi kapama, yakın aktivite, atropin) %50 olguda faydalı olduğu (özellikle daha önce tedavi edilmemişlerse) saptanmış

Adolesan
• 12-17 yaşında % 20-25 miyop
• Taiwan’da 6 yaşında % 12
• Taiwan’da 16-18 yaşında % 84
• Çocuklukta başlayan miyopi genellikle 16-17 yaşlarında stabilize olur
• 20 li 30 lu yaşlara kadar ilerlemesini sürdürebilir

Erişkinlikte başlayan miyopi
• 20 yaşlarında başlar
• Aşırı yakın çalışma risk faktörüdür
• Refraktif stabil bir dönem sonrası da başlayabilir
• Emetropizasyon mekanizmasının çalıştığı iddia edilir
Erişkin
• Hipermetroplara, içe kayma ve az görme dışında, görmeyi azaltmayan en yüksek artı değer
• Miyoplarda, en iyi görmeyi sağlayan en düşük değer
• Astigmatlarda, görmeyi artıran, şikayetleri gideren, rahat kullanılan değer

Presbiyopi
• 40-45 yaşlarında yakın çalışma güçlüğü şikayetleri
• Gizli hipermetropi nedeniyle daha erken başlayabilir
• 40 yaşın üstünde hafif bir hipermetropiye kayma
• Hipermetroplarda tam tashih ve miyoplarda eksik tashih
• Monovision
Presbiyopide add. (Carlson)
Yaş Miyop Düşük Yüksek
Emetrop Hipermetrop Hipermetrop
33-37 – – +0.75
38-43 – +0.75 +1.25
44-49 +0.75 +1.25 +1.75
50-56 +1.25 +1.75 +2.25
57-62 +1.75 +2.25 +2.50
62 ve + +2.25 +2.50 +2.50

Presbiyopide add.
Addition ( Add.) ne kadar artarsa, net görme mesafesi ve net görüş derinliği de o kadar azalır.
+2.50 D. den fazla ilave mesleği çok yakın çalışmayı gerektiren veya maküler problemleri olanlarda yakına getirip retinadaki görüntüyü büyütüp lezyonlu sahanın dışını kullanmak için verilebilir.
• Miyoplar yüksek bir add. ve çok yakın bir çalışma mesafesine hipermetroplardan daha toleranslıdır.
• Nükleer lens sklerozu nedeniyle miyopik değişiklikte, bildirilmiş bir özel şikayet yok ise yakın gözlüğünü değiştirme
• Yakından büyük görmeye alışan, normal mesafeden mutsuz olabilir

Çok odaklı gözlük
• Hasta gözlük üstünden bakmayı itici buluyorsa
• Hasta iki gözlük taşımak ve takıp çıkarmak istemiyorsa
• Hastanın görme gereksinimleri iki gözlükle karşılanamıyorsa
• İnsanların % 94 ü çok odaklı gözlüğe alışabilmişler

Tecrübe ile edinilmiş ‘İnciler’ (George E. Garcia,M.D.)
• Hasta çok odaklı gözlüklerinden çok şikayetçi ise ama birkaç yıldır kullanıyorsa, tek odaklıya geçme. İki çift gözlük ile daha çok şikayetçi olacaktır.
• Devamlı gözlük takmayı gerektirecek yüksek bir kırma kusuru yok ise, +1.00D. den küçük add.a çok odaklı gözlük verme
• Küçük add. ile çok odaklı gözlüğe erken alıştırtmayı savunanlar da var

Progresif gözlük
• Görme keskinliği düşük olan hastalarda aberasyonlar nedeniyle daha fazla memnuniyetsizlik
• Küçük pupili olanlar yan distorsyonlardan daha az etkilendiklerinden daha kolay adapte olurlar

Yaşlılar (65 yaş üstü)
• %90 0.50 D üstü kırıcılık hatası mevcut
• Göz bebeği yaşlandıkça ufalıyor
• Işık azalıyor, odak derinliği artıyor
• 85 yaşın üstünde daha belirgin hipermetropiye kayma
• Nükleer yoğunluk artışı ile miyopiye kayma
• Gençlerdeki 0.25 D değişiklik görmede bir sıra artış sağlar öngörüsü yaşlılarda geçerli değildir
• Sübjektif refraksiyon muayenesinde 0.50-1.0 D lik değişiklikler ayırt edilebilir
• Özellikle nükleer sklerozda görme artışı sağlanması için birkaç D değişiklik gerekebilir
• Yaşlandıkça yatay yarıçap azalırken dikey artıyor ve kurala aykırıya kayıyor
• Yaşlılıkta belirgin kurala aykırı astigmat
• Çapraz silindirli sübjektif refraksiyon muayenesi yapılabilir
• Senil lentiküler değişiklikler homojen olmayıp, çok değişik tashihlerle benzer görme değerleri edinilebilir (Pin hole)
• Adaptasyon ve cevap verme süreleri uzamıştır
• Uyum kalmamıştır
• Binoküler denge testleri yapılmaz
• Bazen objektif muayene bulgularına dayanarak reçete düzenlemek gerekebilir (Demans gibi)

Op.Dr. Alp ALALUF