OPTİK ÖDEMELERİNDE DİKKAT EDİLECEK USUL VE ESASLAR BELİRLENDİ

OPTİK ÖDEMELERİNDE DİKKAT EDİLECEK USUL VE ESASLAR BELİRLENDİ
   
Sosyal Güvenlik Kurumu  Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü Tıbbi Malzeme Daire Başkanlığı, Optik Reçete kontrollerinde ülke genelinde bir standardın getirilmesi amacıyla reçetelerde uygulanacak iade, iptal ve kesintilerin kriterlerini belirleyerek İl Müdürlükleri`ne göndermiştir.
Optik reçete kontrol işlemleri esnasında karşılaşılan reçete hataları nedeniyle, Sosyal Güvenlik İl Müdürlükleri Optik Fatura İnceleme Birimleri arasında uygulama standardının sağlanması amacıyla; iade, iptal ve kesinti nedenleri ile ilgili olarak aşağıda yer alan kriterler doğrultusunda işlem yapılması uygun görülmüştür.
1. OPTİK ÖDEMESİNDE DİKKAT EDİLECEK USUL VE ESASLAR

1.1 Reçetenin Ön Yüzünde Aranması Gereken Hususlar
1.1.1. Sağlık hizmet sunucusunda hastaya verilen Protokol Numarası,
1.1.2. Hastanın adı, soyadı, T.C. Kimlik Numarası,
1.1.3. Sağlık hizmetleri sunucusunun adı-tesis kodu,
1.1.4. Doktor adı, soyadı, diploma numarası, kaşe ve imzası,
1.1.5. Reçete tarihi,
1.1.6. Hastalık teşhisi,
bulunacaktır.

1.2 Reçete Arkasında Aranması Gereken Hususlar

1.2.1. Hastanın Optisyenlik müessesesine müracaat tarihi,
1.2.2. Hastanın almış olduğu cam ve çerçeve ile ilgilinin açık beyanı, (Uzak, yakın, colormatik, organik niteliklerini belirtilecektir. Nitelik belirtilmemiş ise düz beyaz cam girilecektir. Örneğin: Hekim reçetede cama ait nitelik belirtmesine rağmen, hasta tarafından hiçbir nitelik belirtilmeyip sadece beyanında “camlarımı aldım” ifadesinin yer alması halinde sadece beyaz cam fiyatı ödenir.)
1.2.3. Gözlük cam ve çerçevenin teslim alındığı tarih,
1.2.4. Hastanın adres ve telefon bilgileri,
1.2.5. Reçete içeriğini teslim alanın (reçete sahibinin yakını ise reçeteyi alan kişinin) T.C. kimlik numarası, adı, soyadı ve imzası,
1.2.6. Müessese kaşesi ve mesul müdür imzası,
bulunacaktır.

1.3. Garanti Belgesi İle İlgili Hususlar

1.3.1. Garanti belgesi reçete ekinde sisteme girildiği halde reçete ekinde konulmamış ise sözleşmenin ilgili maddesi uygulanacaktır.
1.3.2. Garanti belgesindeki bilgilerle sisteme girilen bilgiler birbirinden farklı ise sözleşmenin ilgili maddesi uygulanacaktır.
1.3.3. Garanti belgesinde TS EN ISO 12870 ibaresinin bulunmaması halinde sözleşmenin ilgili maddesi uygulanacaktır.

1.4. Faturanın Üzerinde Aranacak Hususlar

1.4.1. Optisyenlik müessesesi ruhsatnamesi tarih-sayısı yazılacaktır.
1.4.2. Firma kaşesi ve mesul müdür imzası bulunacaktır.
1.4.3. Reçete sayısı, adeti, fatura tutarı yazı ve rakamla yazılacaktır.
1.4.4. Faturada her hangi bir düzeltme, çizme vb. yapılmış ise, müessese kaşesi basılarak mesul müdür tarafından imzalanacaktır.

1.5. Nitelikli Camların (Puva, Teleskopik, Prizmatik) ile SUT`da 7.3.8. maddesinde 8 bendinde belirtilen kontakt lensler Ödenmesi İçin Gerekli Olan Belgeler
1.5.1. Reçete,
1.5.2. Heyet Raporu,
1.5.3. Firma Yetki Belgesi,
1.5.4. Proforma Fatura, kontakt lens için fatura ve faturada TİTUBB kodu, varsa SUT kodu,
1.5.5. Reçeteyi yazan doktor tarafından gözlüğün kullanılması ile ilgili eğitim verildiğine dair rapor,
1.5.6. Kontakt lenslerde Barkot bilgisi, barkot belgesi, Türkçe ürün etiketi,
bulunacaktır.

1.6 Fatura Dönemindeki Reçetelerin Hasta Bazında İade Nedenleri
1.6.1. Sağlık hizmet sunucusunda hastaya verilen protokol numarası
1.6.2. Hastanın adı, soyadı
1.6.3. Sağlık hizmetleri sunucusunun adı-tesis kodu,
1.6.4. Doktor adı, soyadı, diploma numarası, kaşe ve imzası,
1.6.5. Reçete tarihi
1.6.6. Hastalık teşhisi
1.6.7. Hastanın optisyenlik müessesesine müracaat tarihi
1.6.8. Hastanın almış olduğu cam ve çerçeve ile ilgili açık beyanı, (Uzak, yakın, colormatik, organik niteliklerini belirtilecektir.)
1.6.9. Gözlük cam ve çerçevenin teslim alındığı tarihi
1.6.10. Hastanın adres ve telefon bilgileri
1.6.11. Reçete içeriğini teslim alanın (reçete sahibinin yakını ise reçeteyi alan kişinin) T.C. Kimlik numarası, adı, soyadı ve imzası.
1.6.12. Müessese kaşesi ve mesul müdür imzası
1.6.13. Hasta beyanını reçete arkasında olmaması
ilgili reçeteler iade edilir.

1.7. Fatura Dönemindeki Reçetelerin Tamamının İade Nedenleri
1.7.1. Faturada optisyenlik müessesesinin ruhsatname tarih-numarası yok ise,
1.7.2. Faturada mesul müdürün imza-kaşesi yok ise,
1.7.3. Fatura tutarının rakam değeri ile yazılı değeri farklı ise,
1.7.4. Aynı fatura dönemine ait reçetelerden, bu genelgenin “1.6.” maddesine istinaden iade edilmesi gereken reçete sayısı toplam reçete sayısının %75 inden fazla ise (İadelerin sistem üzerinden tek tek yapılması, bununda işlemlerin yürütümünde aksamalara neden olacağından),
reçetelerin toptan iadesi yapılır.

1.8. Reçetenin İptal Nedenleri
1.8.1. Hastanın T.C. kimlik numarasının sisteme yanlış girilmesi,
1.8.2. Reçetedeki hasta beyan bilgileri ile optisyenlik müessesesi tarafından sisteme girilen bilgilerin farklı olması,
1.8.3. Reçetenin fatura ekinde olmaması,
1.8.4. Reçeteye yazılan teşhise uygun değerlerin optisyenlik müesseselerince sisteme yanlış girilmesi (uzağın yakın girilmesi/yakının uzak girilmesi gibi),
1.8.5. Reçete tarihinin sisteme hatalı girilmesi,
1.8.6. Reçetede belirtilen camın renk ve tipinin optisyenlik müesseselerince sisteme yanlış girilmesi (beyaz camın colormatik veya organik olarak girilmesi v.b.),
1.8.7. Reçetede belirtilen cam değerinin optisyenlik müesseselerince sisteme yanlış girilmesi (0,25 değerin 0,50, 1,50 değerin 2,00 değer girilmesi gibi),
Durumlarında reçeteler optik provizyon sistemi üzerinden “iptal” edilecektir. İptal edilen reçeteler optisyenlik müessesesine iade edilmeyecektir.

1.9. Reçetenin Kesinti Nedenleri
1.9.1. Sözleşmenin ilgili maddesinde yer alan “Verilen çerçevenin TS EN ISO 12870 standardına, gözlük camının TS EN ISO 8980 1-2-3-4-5 standardına uygun olması gerekir. Ayrıca SUT`da 7.3.8 maddesinde (8) bendinde belirtilen kontakt lenslerin Tıbbi Cihaz Yönetmeliğine tabi olup UBB kaydının olmadığının tespit edilmesi halinde” hükmüne istinaden uygun olmayan reçeteler,
1.9.2. Sözleşmenin ilgili maddesinde yer alan “Müessese tarafından, reçetelerin düzenlenme tarihinden itibaren 30 (otuz) gün içerisinde yapılan hasta müracaatları kabul edilecektir. Kabul edilen reçetenin 30 (otuz) gün içerisinde sisteme müessese tarafından kaydı yapılacaktır.
Süresi içinde yapılmayan hasta müracaatları (na ilişkin reçete bedelleri ödenmeyerek kesinti işlemi yapılacaktır) ve/veya sistem kayıtlarına ilişkin reçete bedelleri Kurumca karşılanmayacaktır” hükmüne istinaden belirtilen süreyi geçmiş olan reçeteler,
1.9.3. Sözleşmenin ilgili maddesinde yer alan “Usulüne uygun düzenlenen reçete ile müesseseye müracaat edildiğinde, reçete içeriği 5 (beş) iş günü içerisinde karşılanır. Ancak reçete içeriğinin özel cam siparişleri nedeniyle 5 (beş) iş günü içerisinde karşılanamaması durumunda en geç müracaatı takip eden 30 (otuz) gün içerisinde karşılanır. Müessese tarafından kabul edilmiş hasta müracaatına ilişkin reçete içeriğinin süresi içerisinde verilmesinden önce müessesenin sözleşmesinin sona ermesi halinde de reçete içeriği süresi içerisinde karşılanır” hükmüne istinaden belirtilen süreyi geçmiş olan reçeteler,
1.9.4. İl Sağlık Müdürlükleri tarafından Optisyenlerin izinli veya raporlu olduğuna dair bir bildirimin yapılması halinde izinli/raporlu olduğu tarihlere ait müessesece kabul edilip 5 iş günü içerisinde teslim edilen reçete bedelleri kesinti yapılarak ödenmez.

Faturaların örnekleme yoluyla incelenmesi yönteminin tercih durumu da göz önünde bulundurularak kesinti yapılacaktır. Bu hususlara ilaveten Kurum mevzuatında yer alan iptal, iade ve kesinti yapılması gereken durumlarda da mevzuat hükümleri doğrultusunda işlem yapılacaktır.

Bilgilerinize Sunulur.