SGK Gözlük Ödemesi kalkıyor mu?

Son günlerde bizleri, meslektaşlarımızı rahatsız eden konu hakkında bilgi verme gereği duyulmuştur.

Değerli Meslektaşlarımız;

Son günlerde bizleri, meslektaşlarımızı rahatsız eden konu hakkında bilgi verme gereği duyulmuştur.

Sosyal Güvenlik Kurumunun 28/6/ 2012 tarihli 2012/25 sayılı Genelgede Tamamlayıcı veya Destekleyici Sağlık Sigortası

Tanım 

“ Özel sağlık sigortasının bir türü olan “Tamamlayıcı veya Destekleyici Sağlık Sigortası”, genel sağlık sigortasının temel teminat paketi içerisinde yer almayan, temel teminat paketinde yer alıp kısmen karşılanan, yani cepten ödeme yapılan ya da bireylerin daha yüksek standartlarda sağlık hizmeti talep ettiği durumlarda devreye giren özel sağlık sigortası türüdür. Başka bir deyişle tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortası, Kurum tarafından kapsama alınmayan ya da kapsama alındığı halde genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ilave ücret ödemesi gerektiren sağlık hizmetlerini, özel sigorta aracılığı ile sigorta kapsamına almaktadır……..” hükmü yer almaktır. 3/11/2013 tarihinde mükerrer sayı ile yayınlanan Resmi Gazetede 2014 Programının Uygulanması ve İzlenmesine Dair Bakanlar Kurulu Kararın ile ağız-diş, göz tedavilerinin yukarıdaki genelge doğrultusunda

Tamamlayıcı veya Destekleyici Sağlık Sigortası kapsamında değerlendirecektir.
Bilindiği gibi 5510 sayılı kanunun 73 üncü maddesinin ikinci fıkrasında “…… Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen eşdeğer ilaçların, azami fiyatı ile kişinin talep ettiği eşdeğer ilacın fiyatı arasında oluşacak fark ve optik için tavan uygulanmaz ve bu fıkra kapsamında değerlendirilmez. “ hükmü yer almaktadır.
Genel Sağlık Sigortası kapsamında olan sigortalılar tarafından temin edilen optik malzemelerinde oluşan fark sigortalı tarafından tamamlanmaktadır. Ne yazık ki sektörümüz ve meslektaşlarımız Tamamlayıcı veya Destekleyici Sağlık Sigortasını sadece optik malzemelerini içerdiği göz rahatsızlığı için diğer tedavileri kapsadığını düşünmemektedir. Yukarıda bahsedilen genelgenin son kısmında “…………… tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortasına sahip genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere aynı tedavi döneminde sunulan sağlık hizmet bedellerinden;

1. Kanunun 63 üncü maddesi kapsamında sunulan sağlık hizmetlerine ait olanlar, Kurum mevzuatı çerçevesinde Kuruma,
2. Bu maddenin birinci fıkrasında sayılan ve tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortası poliçesi kapsamında tanımlı olanlar, ilgili özel sağlık sigortası şirketine,
3. Sigorta poliçesi kapsamında yer almayan ilave ücret, otelcilik hizmeti, kapsam dışı sağlık hizmeti gibi hasta tarafından karşılanması gereken tutarlar ise hastaya fatura edilecektir.
4. Hasta katılım payları, özel sigorta şirketleri tarafından teminat konusu yapılamayacağından hastalar tarafından ödenecektir. “ denilmektedir.

Kanunun 63 üncü maddesi tarafımızca incelendiğinde ise “Genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını; iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri şunlardır:

a) Kişilerin hastalanmalarına bakılmaksızın kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile insan sağlığına zararlı madde bağımlılığını önlemeye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri.
b) Kişilerin hastalanmaları halinde ayakta veya yatarak; hekim tarafından yapılacak muayene, hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik muayeneler, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, hasta takibi ve rehabilitasyon hizmetleri, organ, doku ve kök hücre nakline ve hücre tedavilerine yönelik sağlık hizmetleri, acil sağlık hizmetleri, ilgili kanunları gereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine yapacakları tıbbî bakım ve tedaviler. ……………….” hükümleri içermektedir.
Dolayısıyla göz tedavisi sadece optik ürünlerini ile olmamaktadır. Kaldı ki 12/11/2013 tarihinde Sosyal Güvenlik Kurumunda yapılan toplantıda meslektaşlarımız tarafından yanlış yorumlamaya sebep olan gözlük ödemesi sorulmuş ilgililer tarafından “gözlük cam ve çerçeve hakkında kurumumuzun tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamına alınması söz konusu olmadığı ve kurum sigortalılarına yapılan gözlük yardımının kaldırılması ile ilgili bir çalışması olmadığı” ifade edilmiştir.

Böyle bir uygulamanın zorunlu hale getirilmesi Anayasanın sosyal adalet ilkesine aykırı olmaktadır. Tamamlayıcı sağlık sigortası sigortalının kendi isteği ile özel sağlık sigortası primi ödemesidir. Yani kişileri kendi istekleri ile ödemiş olduğu prim doğrultusunda Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenen fiyatın üstünde çıkan meblağının özel sağlık sigortasından karşılanmasıdır.

5510 sayılı kanunun 73 üncü maddesi gereğince oluşan fiyat farkın özel sağlık sigortası olsa da olmasa da sigortalıdan alma hakkını bizlere verdiği açıktır. Kanun gereği bizler zaten tamamlayıcı sağlık sigortasını uygulamaktayız.

Diğer meslek gruplarında olduğu gibi; bazı meslektaşlarımızın düşünmekte olduğu, ama bir türlü yüksek sesle söylemedikleri düşüncelerin bu gibi söylentiler, asılsız haberler çıkartmak suretiyle hayata geçirmek arzusu için olabilirler.

Ayrıca bu tür haber ve duyumlar mesleğimiz ve meslektaşlarımız arasında huzursuzluk yaratarak mesleki saygınlığı ve itibarı zedelemektir. Siz değerli meslektaşlarımızın kaynağı belli olmayan, sadece bazı kişi veya kişilerin yorumu ile çıkarılan söylentilere itibar etmemeleri gerekmektedir.

Derneklerimiz, Federasyonlarımız ve Gözlükçüler ve Optisyenler Konfederasyonu olarak mesleğimiz ve meslektaşlarımızı ilgilendiren her konu hakkında tüm kamu kurum ve kuruluşlar ile devamlı görüşmekteyiz.

Önümüzdeki günlerde mesleğimize ve meslektaşlarımıza yapılan çalışmaların ve alınan neticelerin bilgisi verilecektir.

Gözlükçüler ve Optisyenler Konfederasyonu Yönetim Kurulu